Mit dem Gesundheitsversorgungsweiterentwicklungsgesetz (GVWG) wird zum 01.01.2022 ein neuer Anspruch für die Sachleistungsbezieher vollstationärer Pflege geschaffen, um die Höhe des Eigenanteils an den pflegebedingten Aufwendungen (§ 43c SGB XI) zu begrenzen. Dieser Leistungszuschlag ist abhängig von der Dauer des Bezugs von Leistungen der vollstationären Pflege nach § 43 SGB XI durch einen von der Pflegekasse mit befreiender Wirkung für den Bewohner direkt an die Pflegeeinrichtung zu zahlenden Leistungszuschlag. Es handelt sich um einen Leistungsanspruch der pflegebedürftigen Person gegenüber seiner Pflegekasse und nicht um einen Vergütungsanspruch der vollstationären Pflegeeinrichtung gegenüber der Pflegekasse der anspruchsberechtigten pflegebedürftigen Person. Ein Antrag der pflegebedürftigen Person auf Zahlung des Leistungszuschlags ist nicht erforderlich.
Die Pflegekasse übermittelt für jede pflegebedürftige Person der Pflegegrade 2 bis 5 beim Einzug sowie zum 01.01.2022 für alle vollstationär versorgten Pflegebedürftigen die bisherige Dauer des Bezugs von vollstationären Leistungen nach § 43 SGB XI. Information der Bewohnerinnen und Bewohner Gemäß obigen Ausführungen werden die Versicherten durch ihre Pflegekasse über ihren Leistungsanspruch bzgl. des Leistungszuschlags informiert.
Die Pflegeeinrichtung, die die pflegebedürftige Person versorgt, stellt der Pflegekasse der pflegebedürftigen Person neben dem Leistungsbetrag nach § 43 SGB XI den Leistungszuschlag in Rechnung. Die Zahlung des Leistungszuschlags durch die Pflegekasse erfolgt mit befreiender Wirkung an die Pflegeeinrichtung (§ 87a Abs. 3 SGB XI). Der pflegebedürftigen Person wird der noch verbleibende Eigenanteil von der vollstationären Pflegeeinrichtung in Rechnung gestellt.
Bei der Ermittlung der Dauer des Leistungsbezuges nach § 43 SGB XI werden Kalendermonate, in denen nur für einen Teilzeitraum Leistungen bezogen worden sind, als volle Kalendermonate berücksichtigt. Dabei ist unerheblich, ob in dem betreffenden Teilkalendermonat bereits weitere ambulante, teilstationäre Leistungen oder Leistungen der Kurzzeitpflege bezogen wurden.
Eine vorübergehende Abwesenheit von bis zu 42 Tagen ist hinsichtlich der Berechnung des Leistungsbezugszeitraums unerheblich, ebenso, wenn sich die Abwesenheit aufgrund eines vollstationären Krankenhausaufenthalts oder eines Aufenthalts in einer Rehabilitationseinrichtung verlängert. Dies ergibt sich daraus, dass nach § 43 Abs. 4 SGB XI auch für diese Abwesenheitszeiten nach § 87a Abs. 1 Satz 5 SGB XI weiterhin die Leistungen für vollstationäre Pflege nach § 43 SGB XI erbracht werden.
Pflegebedürftige Personen der Pflegegrade 2 bis 5, die nach beamtenrechtlichen Vorschriften oder Grundsätzen Anspruch auf Beihilfe oder Heilfürsorge haben, erhalten den Leistungszuschlag gemäß § 28 Abs. 2 SGB XI zur Hälfte.